Schade Melden

Wanneer u schade aan uw auto heeft, vult u onderstaand formulier in om deze te melden. U ontvangt een bevestiging van uw schademelding.

Na ontvangst nemen wij, indien noodzakelijk, zo spoedig mogelijk contact met u op.

Persoonlijke gegevens:

Aanhef:	Dhr Mevr *
Initialen:
Naam:	*
Adres:	*
Postcode:	*
Woonplaats:	*
Telefoon:	*
Mobiel:
E-mail:	*
Naam werkgever:
Geboortedatum:	*
Nummer rijbewijs:	*
Afgifte datum:	*
Geldig tot en met:	*

Auto gegevens:

Merk:	*
Model:	*
Type:	*
Kenteken:	- - *

Schademelding:

Schadedatum:	*
Tijd:	*
Locatie:	*
Schade oorzaak:	*

Is er politie aanwezig geweest?:	Ja Nee *
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? :	Ja Nee *
Was er sprake van drankgebruik?:	Ja Nee *
Met welke snelheid werd gereden? :	km/u *

Plaats van de schade *: Bovenkant Binnen Rondom Onderkant

Beschadigde onderdelen: U kunt meerdere items selecteren door de 'CTRL'-toets ingedrukt te houden.

Motorkap Kofferdeksel Portier Flank Vleugel Bumper Spatbord Koplamp Lichten Knipperlicht Nummerplaat Ruit Velg Wiel Stuurkolom Radiator Carter Motor Navigatie Uitlaat Radio Slot Dashboard Navigatie Bekleding Mechanische schade Zijspiegel Handvat Sierlijst Zetel Bedrading Pers. Voorwerpen Ruitenwissers Antenne Diverse

*

Extra informatie:
* verplicht